Trouble d’usage d’alcool et tabagisme : est-ce un leurre d’arrêter les deux en même temps ? Ou plus, y aurait-il une ou des indications à le promouvoir ?

D’abord, il faut savoir que celui qui boit beaucoup fume d’habitude aussi beaucoup, et vice-versa. La relation entre l’alcool et le tabac est très marquée dans la population de patients souffrant d’un trouble d’usage d’alcool avec dépendance : la prévalence du tabagisme est comprise aux alentours de 90% chez les patients alcoolo-dépendants et l’alcoolo-dépendance est 10 fois plus fréquente dans la population des fumeurs, avec des conséquences dramatiques sur la santé, notamment au niveau de l’incidence majeure des cancers des voies aérodigestives supérieures liés à cette association. Dans le cadre de la prise en charge de patients alcoolodépendants, la question que l’on est en droit de se poser est : « Pour arrêter de boire, est-il préférable de cesser ou de continuer à fumer lorsqu’on est également fumeur ? » Même si, jusqu’à présent, un sevrage simultané, ou séquentiel, alcool et tabac reste très rare, voire non encouragé, il est à recommander, différentes études montrant que la poursuite du tabagisme pourrait être un frein au succès du maintien de l’abstinence alcoolique alors qu’à l’inverse, les personnes arrêtant le tabac en même temps que l’alcool créent des conditions favorables au maintien de l’abstinence éthylique : meilleure forme physique et psychique, sentiment de renouveau, suppression de l’association psychique tabac/alcool, etc.

La toxicologie des cheveux : faire la preuve d’un mésusage d’alcool en médecine légale… et demain en clinique quotidienne ?

Les cheveux ont une croissance de 0,4 mm/jour au niveau du vertex crânien, soit ± 1,2 cm/mois. En réalité, de 0,7 à 1,5 cm/mois. Le cheveu est une structure kératinique qui capte différentes substances chimiques : médicaments, divers toxiques, substances psychoactives. Parmi les substances psychoactives : tabac, THC, opiacés, cocaïne, amphétamines, benzodiazépines et alcool. On peut donc pratiquer un test capillaire : un prélèvement de 3 cm nous livre 3 mois de « mémoire » d’usage ou de mésusage d’une substance psychoactive. Un peu comme l’étude des carottes de glace dans les pôles qui nous content le climat d’autrefois. L’alcool, en se métabolisant, donne naissance à deux métabolites : l’éthylglucuronide (EtG) et l’éthylsulfate (EtS). La sensibilité et la spécificité de ces deux marqueurs sont très spécifiques par rapport à la consommation d’alcool. Le dosage de l’EtS a fait récemment l’objet d’une nouvelle méthode de quantification dans les cheveux dans une étude du centre de toxicologie de l’Université d’Anvers (chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse). Il est dorénavant possible de distinguer un patient abstinent, un patient consommateur chronique et excessif et un patient consommateur à faible risque de boissons alcoolisées. Il y a donc une « fenêtre de détection » de 90 jours. Outre l’usage en médecine légale, on voit se profiler un usage en clinique : suivre l’évolution de la consommation d’alcool d’une personne après sevrage. Après les CDT, voici l’analyse capillaire !

Maladie de Korsakoff, delirium tremens : c’est quoi au juste ?

Le syndrome de Korsakoff n’est pas exceptionnel : 10% des buveurs « excessifs » développent des complications neurologiques chroniques ; dans 80% des cas, il s’agira de syndromes de Korsakoff. Une fois le diagnostic constaté, il n’y a pas de guérison possible : les séquelles sont toujours lourdes (perte d’autonomie, institutionnalisation). Le syndrome de Korsakoff est spécifique de l’abus d’alcool ; on décrit de plus rares cas associés à des AVC ou associés à des troubles nutritionnels (Korsakoff carentiel). On décrit un continuum entre alcoolodépendance et Korsakoff. Une abstinence définitive permet néanmoins, dans un certain nombre de cas, une réversibilité partielle. Le syndrome de Korsakoff est une tétrade : L’amnésie « antérograde » est l’oubli à mesure après quelques dizaines de secondes et donc une incapacité de stockage de l’information. La lacune peut aussi être « rétrograde », portant alors sur quelques mois, voire années précédant le début de la maladie. Une désorientation temporo-spatiale (conséquence de l’amnésie antérograde). Les « fabulations » (raconter des histoires inventées) : histoires pauvres mais souvent plausibles (voisines d’activités autrefois coutumières). Les fabulations remplacent les souvenirs. Les fausses reconnaissances : en rue, en famille, reconnaître quelqu’un qui s’avère être un inconnu. « Voilà mon cher cousin » (propos lancé à un inconnu). L’installation est progressive : dans 80% des cas dans le décours d’un accident de sevrage nommé « Gayet-Wernicke », non diagnostiqué ou traité trop tardivement ; dans 20% des cas sans notion de Gayet-Wernicke. Le diagnostic ne peut être posé et confirmé qu’avec un recul de 6 mois. Le Korsakoff est donc une « maladie de la mémoire » ; la désorientation spatiale et les fausses reconnaissances ne résultent que des lacunes mnésiques. L’Alzheimer initialement repéré par des troubles de la mémoire verra le registre des fonctions cognitives atteintes s’élargir au fil du temps (s’habiller, se laver, etc…) ; le Korsakoff est et reste une « maladie des mémoires » dont le décours est le plus souvent dramatique. L’anosognosie (c’est-à-dire que la personne ne se considère pas malade) est profonde et rend la prise en charge complexe. La prévention du Korsakoff ? Assurer tous les sevrages alcooliques sous bonne couverture de B1. Pas de sevrage improvisé ! Le delirium tremens est un état aigu dans le décours d’un sevrage programmé ou non. Il est précédé ou non de crises d’épilepsie (de sevrage). Le patient est désorienté dans le temps et l’espace et il va présenter des phénomènes hallucinatoires qui mènent chez lui à l’agitation. Ces hallucinations consistent typiquement en la description de « petites bêtes » (ou moins petites) dans sa chambre, rampant ou grimpant sur les murs de sa chambre. Ces hallucinations peuvent bien sûr prendre d’autre formes. Souvent, elles sont terrifiantes. Des complications peuvent survenir : fièvre, tachycardie, sudations profuses, déshydratation : ces complications ne sont traitées qu’aux urgences et soins intensifs. Dès que le diagnostic est suspecté, le transfert en soins intensifs est urgent. Les décès restent fréquents en cas de delirium (10 à 30%).

Que dire au·à la conjoint·e d’une personne « alcoolique » ?

Lors d’une consultation réunissant le médecin, la personne « alcoolique » et son·sa conjoint·e, que dire à celui·celle-ci ? Si c’est la première fois que nous rencontrons cette personne – et ceci en présence de la personne « alcoolique » –, voilà les sujets à aborder ou les propos à tenir. Reconnaître la souffrance de l’autre avec émotion et force. Parfois, ce·tte conjoint·e ne nous cache pas sa souffrance, d’autres fois il·elle se drape encore et toujours dans une attitude de soutien ou de codépendance. Le médecin prononcera très utilement des paroles telles : « Madame, vous n’en montrez rien, mais permettez-moi de vous dire que je n’ai aucun doute sur votre souffrance ; si votre mari est mal… vous aussi vous êtes très mal ». « Il y une souffrance en miroir ». Une notion qui reviendra souvent sur la table : « Il n’a aucune volonté ». Il sera bon de préciser que boire ou ne pas boire n’est plus un sujet rationnel à ce stade du mésusage d’alcool. C’est un acte émotionnel dans un contexte d’une toxicomanie à l’alcool où le sujet qui boit a perdu de fait la liberté de ne pas boire. Nous pourrions préciser à cette personne : « La dépendance à l’alcool et le fait de ne pas pouvoir s’arrêter n’a rien à voir avec la « volonté ». Comme médecin, il me serait d’ailleurs impossible de combler une lacune de volonté. Les soins consisteront à apprendre à votre conjoint des stratégies pour résister à ses envies, aux sollicitations, à mieux gérer ces émotions qui déclenchent l’envie ». Dernier sujet à aborder utilement : faire comprendre au·à la conjoint·e qu’il est normal que, malgré tous ses efforts pour faire arrêter la consommation de son proche, les résultats ne soient pas au rendez-vous. Nous pourrions dire : « Vous avez tout fait pour essayer de l’en sortir et de le sauver… et ça ne marche pas. C’est normal. Cela ne marche pas justement parce que vous êtes sa conjointe. D’avoir contribué à mener votre mari vers la consultation est un excellent résultat. Maintenant, vous devez passer la main , prendre soin de vous et déculpabiliser de ne pas avoir réussi à le faire arrêter ». Il y aurait évidemment bien d’autres choses à dire ou à entendre. Peut-être à l’occasion d’autres consultations. Mais ce qui est précisé plus haut peut être dit en dix minutes, le temps du débriefing d’une consultation dont le premier temps se faisait en tête-à-tête médecin/patient.

Dans quels cas peut-on raisonnablement envisager d’arrêter de boire sans traitement de sevrage par benzodiazépines ? (cas du patient très réticent à prendre des BZD). Doit-on se fier au nombre de verres standard bus/semaine ? À l’ancienneté de la consommation ? À d’autres critères ?

Le bilan préalable au sevrage doit évaluer l’absence de comorbidités (somatiques, socioprofessionnelles, psychiatriques et neurocognitives) imposant un sevrage institutionnel. Dans le cas d’une indication de sevrage à domicile, il convient de rechercher la présence de signes de sevrages physiques. L’échelle CIWA est une échelle de suivi du syndrome de sevrage. Devant l’absence de signes de sevrages physiques à l’anamnèse et devant une faible consommation, il peut être envisagé d’effectuer un sevrage sans BZD. Toutefois, un sevrage à domicile doit être suivi régulièrement au niveau médical et il conviendra de prévoir tout de même un usage « à la demande » de BZD en cas d’apparition de symptômes relevant d’un syndrome de sevrage.

J’ai entendu parler d’un lien possible entre l’intestin et l’alcoolodépendance : qu’en est-il ?

La dépendance à l’alcool est traditionnellement considérée comme la conséquence des effets de l’alcool sur le cerveau, notamment par des effets importants sur l’équilibre de plusieurs systèmes de neurotransmetteurs. La flore intestinale (microbiote) pourrait, elle aussi, jouer un rôle important dans la vulnérabilité à l’alcool. Des études montrent en effet un lien entre sa composition et le risque de dépendance à l’alcool. Elles ont montré que certains patients souffrant d’une dépendance à l’alcool présentaient des altérations de la composition et de la fonction du microbiote intestinal. Cette dysbiose est associée à une forte augmentation de la perméabilité intestinale, suggérant que certaines bactéries ou certains métabolites produits par les bactéries perturbent la fonction barrière de l’intestin. Les patients alcoolodépendants présentant une dysbiose sont beaucoup plus dépressifs et anxieux, et ont une appétence à l’alcool beaucoup plus marquée que les sujets alcoolodépendants ayant une flore intestinale normale. Ces changements de la fonction barrière de l’intestin agissent sur le cerveau par l’intermédiaire d’une augmentation de l’inflammation sanguine. Cette perturbation du microbiote intestinal semble donc être associée à une forme plus sévère de dépendance et à un risque de rechute plus élevé. Il existe également un lien entre la composition de ce microbiote et l’application de complications, en particulier au niveau hépatique, chez les patients alcoolodépendants. Il s’agit là d’une nouvelle piste à explorer pour lutter contre la dépendance et les risques liés à l’alcool.

En matière « d’alcoolisme », faut-il « toucher son fond » avant de se relever ?

Chez les AA, on entend parfois dire, face à la lente déchéance de quelqu’un qui ne s’arrête pas de boire ou qui va de rechute en rechute, qu’il « n’a pas encore touché son fond ». Certains familiers désabusés diront : « cela s’arrêtera-t-il un jour ? Des soignants, des médecins confrontés à l’ambivalence de leurs patients et leurs re-consommations laisseront tomber : « Ils viendront me revoir quand ils seront motivés ». Qu’en penser ? Quand il s’agit de soignants, de médecins, de membres de groupes d’entraide qui affichent ainsi leur impuissance et leur incompréhension face à cette descente aux enfers de leur patient, de leur proche, de leurs pairs, nous dirions volontiers que c’est aux soignants, au médecin, aux pairs de relever ce « fond », d’arriver à toucher et « saisir » ce patient, ce pair, avant qu’il ne touche son fond. Une vraie empathie, trouver les mots justes, développer une communication adaptée permet le plus souvent d’arrêter cette descente aux enfers. Pour le médecin , il s’agira d’établir d’abord le lien – sans quoi rien n’est possible – puis de mettre en place des stratégies motivationnelles qu’il aura apprises et les bonnes façons de communiquer par rapport à un patient qui affiche un « déni ». Le plus souvent, le lien se fera et la prise en charge sera possible. Si le patient parait figé et n’entend pas le message que lui adresse son médecin, il n’y a pas que les « résistances » du patient qu’on peut invoquer, c’est le « style thérapeutique » du médecin qui est en cause. Le déni, et surtout sa persistance, est plus le fait du soignant que celui du patient ! Les proches en désarroi par rapport à cette descente aux enfers sont effectivement souvent les plus mal placés pour susciter l’arrêt de cette alcoolisation morbide. Justement parce qu’ils sont les proches, trop « proches ». L’épouse d’un mari « alcoolique » est effectivement la personne qui, par sa place d’épouse, est condamnée à l’impuissance ; ne plus être une épouse « codépendante » permettra peut-être de modifier la situation familiale et, par ricochet, l’attitude de son mari et ses comportements d’alcoolisation. Quant aux pairs – les groupes d’entraide –, peut-être devraient-ils parfois s’inspirer d’éléments de la technique de communication appelée « entretien motivationnel ». Le rappel de « sentences » telles que « Il n’a pas encore touché son fond » est stérile ; il faut d’abord toucher l’autre, établir ce « lien » avec l’autre qui, le plus souvent, accepte alors la main tendue et l’aide proposée. Ces pairs doivent savoir que le « déni » affiché par celui qui continue à boire et à reboire est de nature très complexe : au mieux, ce déni est l’expression d’une motivation pas assez affirmée ; au pire, le déni est lié à la perte de la capacité de la personne alcoolique de voir la réalité, la sienne et celle des autres : c’est parfois un trouble cognitif induit, réversible dans un premier temps, irréversible dans d’autres cas. Nous devrions donc tous nous atteler à relever le fond du panier – et c’est un défi de santé publique – plutôt que, de façon passéiste, voir les dégâts s’additionner.

Le Fibroscan© est-il actuellement largement disponible ? L’examen est-il remboursé ? Faut-il s’adresser au gastro ? Au radiologue ? Doit-il être pratiqué à distance du sevrage ? Des faux positifs ? Des faux négatifs ? Quelle régularité dans le suivi des hépatopathies par fibroscan ? Coût de l’examen ?

Le Fibroscan© est un appareil qui mesure, via une sonde externe posée sur la peau à hauteur du foie, l’élasticité hépatique. Il s’agit donc d’une élastométrie. Cette technique non invasive d’évaluation de la fibrose hépatique est validée dans différentes maladies hépatiques chroniques. C’est un excellent outil pour diagnostiquer ou exclure une cirrhose. Cet examen doit faire partie du bilan initial de toute hépatopathie chronique car il évalue la sévérité et donc le pronostic des maladies hépatiques chroniques et permettra de mieux définir le suivi adéquat si nécessaire. Le Fibroscan® évite la réalisation de biopsies hépatiques dans une grande partie des cas. Le Fibroscan© est un appareil de plus en plus disponible, la plupart du temps en service des gastroentérologie. S’il est réalisé avant le sevrage chez un patient très consommateur d’alcool, il risque de légèrement surévaluer la fibrose ; il sera dès lors utile de le réaliser à nouveau à distance du sevrage (3 mois par exemple). Cet examen est particulièrement utile pour exclure une fibrose ou pour affirmer une fibrose avancée ainsi qu’une cirrhose. Les cutts-off en fonction des différentes maladies (alcool, hépatites, etc.) sont repris dans l’ article publié en 2016 dans la Revue de la Médecine Générale . La sensibilité du Fibroscan© est comprise entre 72 et 100 % et la spécificité entre 59 et 89 %, ce qui en fait un examen non invasif de premier choix pour le dépistage de la fibrose/cirrhose hépatique, sans réaliser de biopsie invasive. Un patient ayant une fibrose F1 ou F2 nécessite un suivi par Fibroscan© une fois par an. Un patient ayant une fibrose F3 (kPa > 9.5) ou une cirrhose (F4, kPa > 12.5) doit être suivi en hépatologie. Le coût de l’examen est variable selon les hôpitaux où il est réalisé. Il n’est pas remboursé actuellement par l’INAMI et est souvent facturé en sus d’une consultation d’hépatologie. Le prix peut aller de 20 € à plus de 70 €.

Peut-on associer les médicaments spécifiques de la maladie de l’alcool comme par exemple Selincro© et Campral© ? Ou comme Baclofène© et Antabuse© ?

A l’heure actuelle, il n’a pas, à notre connaissance, d’étude ayant étudié et permettant d’appuyer la prescription d’une association médicamenteuse efficace dans la prise en charge du mésusage d’alcool. Pour rappel, voici un résumé des indications des différents médicaments. Réduction de la consommation 1 re ligne : Nalméfène (Selincro©) 2 e ligne : Baclofène (Lyoresal© ou générique). Ce médicament ne dispose pas d’AMM (autorisation de mise sur le marché) en Belgique mais bien en France depuis 2018. Maintien de l’abstinence 1 re ligne : Acamprosate (Campral©) / Naltrexone : pas d’AMM en Belgique 2 ème ligne : Disulfirame (Antabuse©) / Baclofène (Lyoresal© ou générique). Ce médicament ne dispose pas d’AMM (autorisation de mise sur le marché) en Belgique mais bien en France depuis 2018.

Seulement 1 patient sur 10 souffrant d’un trouble d’usage d’alcool avec dépendance bénéficie d’une prise en charge : c’est ce que l’on appelle le « treatment gap ». Comment faire pour le réduire ?

Pour diminuer avec succès le « treament gap » relatif à la consommation problématique d’alcool , il est nécessaire que toute une série d’obstacles, à différents niveaux, soient renversés et qu’une combinaison d’interventions soient appliquées : réduction de la stigmatisation de la société à l’égard des personnes présentant une consommation problématique d’alcool, entraînement des professionnels − et en particulier des médecins de famille − avec développement d’une culture du repérage, développement ou amélioration de la visibilité des réseaux de soins alcool. Au niveau de la société, dans l’optique d’améliorer la connaissance du mésusage d’alcool, de changer les mentalités et de réduire la stigmatisation des patients présentant une consommation problématique d’alcool, il faut améliorer l’information vis-à-vis : du public des professionnels, y compris des soins de santé des patients des proches de ceux-ci. Il faut faire passer des messages simples, et par plusieurs voies de communication. Au niveau politique, toujours dans l’optique de changer l’image du mésusage d’alcool et de favoriser la recherche d’aide et de traitement, il faut : réguler la publicité concernant les boissons alcoolisées, et pourquoi pas l’interdire réguler la distribution des boissons alcoolisées combattre les comportements discriminatoires des assurances hospitalisation en leur interdisant d’exclure de la couverture les problèmes de santé liés à l’alcool. En raison du fait que tous les professionnels des soins de santé devraient être à même de parler d’une consommation problématique d’alcool avec leurs patients, il faudrait reconsidérer la formation, de base et continue, d’une grande partie des praticiens, dans le but : d’accroître leur connaissance au sujet de la consommation problématique d’alcool et de donner une place plus importante à celle-ci dans leur pratique de changer leurs attitudes et d’améliorer leurs ressources : pour repérer un usage problématique d’alcool pour communiquer pour réaliser du dépistage précoce et de l’intervention brève pour mener à bien un entretien motivationnel Il est important de favoriser les réseaux et le travail multidisciplinaire . Au niveau du système des soins de santé : soutenir financièrement les traitements de prise en charge de la consommation problématique d’alcool dans le cadre de l’assurance santé obligatoire soutenir les groupes d’entraide et les groupes de soutien aux proches des patients ayant un usage problématique d’alcool en accroissant leur visibilité dans le système des soins de santé

Alcool et violence sexuelle ? Une association plus fréquente qu’on ne le pense…

Les hommes « alcooliques » précisent souvent eux-mêmes qu’ils ne sont pas « violents », voulant se rassurer et voulant rassurer leur interlocuteur soignant. Si l’anamnèse est un peu insistante, ils admettent « parfois une violence, mais uniquement verbale », ajoutant avoir déjà bousculé leur conjointe « sans la faire tomber » et seulement « une ou deux fois », donc ils ne sont « pas vraiment violents ». Quand, dans l’anamnèse, nous ouvrons le chapitre famille et couple d’une patiente avec un mésusage d’alcool, il est tout-à-fait opportun de poser explicitement la question de la violence sexuelle subie avec une question comme celle-ci : « Votre mari/compagnon n’a-t-il jamais été violent avec vous ? Violence verbale ? Violence physique ? Violence morale ? Violence lors des rapports sexuels ?». Il n’est pas exceptionnel de rencontrer des femmes ayant accepté la sexualité uniquement sous l’effet de boissons alcoolisées et ce depuis la nuit des temps. Ou accepté certaines formes de sexualité uniquement en étant « imbibées ». Certaines de ses femmes « alcooliques » veillent scrupuleusement à boire de façon anticipée lorsque des rapports sexuels sont prévisibles. Que certaines de nos patientes « alcooliques » aient un passé d’enfance abusée n’est pas exceptionnel non plus. Qu’elles n’aient même pas parlé de ce passé à leur compagnon contemporain n’est pas exceptionnel non plus. Si un climat de confiance est créé, toutes ces confidences ne sont pas exceptionnelles. Ces femmes seront parfois très reconnaissantes à leur médecin d’avoir ouvert ce chapitre de leur vie. Il n’y a pas que l’alcool qui sert « d’anesthésiant » dans ces situations de violence subie ou d’antécédents d’inceste : le recours aux opiacés, BZD ou autres psychotropes est fréquent dans de telles vies. Posons donc cette question à nos patientes !

Réseau Alcool - FAQ Pro

FAQ ProDimitri Perraudin2023-03-29T09:19:21+01:00

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